Formulaire de syndicalisation 2021 - 2022

Dernière mise à jour le 01 septembre 2021

1) Je choisis de payer par :
Prélèvement Chèque

Prélèvement automatique
(télécharger l'autorisation)

Nombre de prélèvements 

 Mois de 1er prélèvement 

Attention : les prélèvements se font le 5
du mois et le dernier le 5 juin. Ma cotisation
sera renouvelée d'année en année.

Un seul chéque

Si plusieurs chéques :
Nombre de chèques 

Dates de retraits demandés :
1) Le 30
2) Le 30
3) Le 30
4) Le 30
5) Le 30

6) Le 30
7) Le 30
8) Le 30


2) Renseignements :
Nom * Une valeur est requise.
Prénom * Une valeur est requise.
Nom de jeune fille
Date de naissance * Une valeur est requise.Format non valide.
Sexe Masculin Féminin
Echelon *

Une valeur est requise.Format non valide.

Temps partiel Oui Non
Si Oui, quotité Format non valide. /20 ou Format non valide. /17
Adhérent en 20-21 Oui Non
Fonction (1)

(1) : Délégué district,formateur, conseiller péda ...

3) Sélectionnez votre catégorie :
  • Pour les retraités, indiquez votre groupe de cotisation (voir tableau des cotisations)

  Si retraité, groupe


        4) Situation administrative:

5) Indiquez vos coordonnées personnelles :

Adresse * Une valeur est requise.
(suite)
Ville * Une valeur est requise.
Code * Une valeur est requise.Format non valide.
Pays
Tél. dom. Format non valide.
Tél. port. Format non valide.
Fax Format non valide.
Email * Une valeur est requise.Format non valide

6) Etab. d'affectation ou Z.R :

Nom * Une valeur est requise.
Adresse
(suite)
Ville
Code Format non valide.
Pays
Code etab.
Tél.  Format non valide.
Fax Format non valide.

7) Envoi du bulletin :
Adresse perso
Adresse établissement
Je souhaite ne pas recevoir le bulletin "papier" et être averti de la parution des bulletins à l'adresse e-mail ci-dessus, afin de les télécharger sur le site du SNEP-FSU (format pdf). Je pourrai à tout moment changer d'avis et en informer le SNEP-FSU national par téléphone ou par mèl.

8) Envoi du Hors série "Contre Pied" uniquement en version papier




Email * : Pour vous communiquer une information urgente ou importante, le SNEP-FSU pourra utiliser cette adresse Email.

Autorisation indispensable pour recevoir le bulletin.
J'accepte de fournir au SNEP-FSU les informations nécessaires me concernant et l'autorise à faire figurer ces informations dans des fichiers et des traitements informatisés dans les conditions fixées par les articles 26 et 27 de la loi du 6/01/78. Cette autorisation est révocable par moi-même dans les mêmes conditions que le droit d'accès en m'adressant au : SNEP-FSU - Service informatique, 76, rue des Rondeaux 75020 Paris.